BEEINDIGING DONATIE

Uiteraard hopen wij dat u als Vriend ons ziekenhuis wilt blijven steunen; uw steun is immers onmisbaar. Maar, als u uw bijdrage wilt beëindigen kunt u onderstaand formulier invullen:
 

 

Voorletters:*
Tussenvoegsel:
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer + toevoeging:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
IBAN:*

Velden met een * zijn verplicht.