BEEINDIGING DONATIE

Uiteraard hopen wij dat u als Vriend ons ziekenhuis wilt blijven steunen; uw steun is immers onmisbaar. Maar, als u uw bijdrage wilt beëindigen kunt u onderstaand formulier invullen:
 

 

Alle gegevens die u hieronder invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we voor ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden.

 

Aanhef:
Achternaam:*
Voorletters:*
Adres incl. huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
IBAN:*
Eventueel reden van beëindiging:

Velden met een * zijn verplicht.